"按照常规，我们不会考虑再对她进行断肢再植手术了，可是这个孩子只有三个月大啊！截肢将对她的一生造成非常巨大的影响。"
撰文 | 郭雪梅
一名年龄仅三个月大的女婴，被汽车辗轧后造成右侧小腿骨骼、肌肉、血管全部断离，当她被送到国家区域医疗中心上海儿童医学中心贵州医院时，受伤时间已经超过了 40 个小时。
这种情况下，她通常面对的选择就是截肢。但是这对一名如此幼小的女孩来说，显然是过于残酷了。
最终，上海儿童医学中心贵州医院与贵州省人民医院通力合作，多学科医护人员紧密配合，为这位名叫诗诗的女孩进行了断肢再植手术，终于保住了她完全断离的右侧小腿。
这一病例，也创造了公开报道中同类手术的受术者年龄最小的纪录。
患儿诗诗术后断肢成活 / 本文图片皆来源于上海儿童医学中心贵州医院
此次手术的主刀医生、贵州省人民医院显微外科副主任（主持工作）邹永根回忆起这个病例时感慨道，"手术成功，真是不幸中的万幸！"
被汽车碾压，女婴面临截肢风险
诗诗的这次惨烈的遭遇，发生在今年 6 月份。
据家属向邹永根讲述，当时诗诗被母亲抱着，母亲却在路边不慎摔倒，诗诗从母亲的怀抱中被甩出后，被一辆驶过的小汽车碾压过去。汽车巨大的重力，造成孩子右小腿中下段的骨骼、肌肉和血管被全部碾断。
随即，父母将她送到了邻近的一家医院，在那里，她接受了第一次断肢再植手术。
但是，由于这家医院主要是面向成人患者的，在为诗诗进行手术后，医院考虑到本院无法为她提供良好的术后重症监护，因此打电话向上儿贵州医院求助。
黄栋是上儿贵州医院儿童重症医学科（PICU）主任，6 月 21 日早晨，他接收到了诗诗转院的请求，"我们当时判断可以接收，便立即启动了绿色通道。"黄栋说，当天中午 12 点左右，诗诗就被他所在的这家医院收治。
黄栋告诉"医学界"，诗诗在之前这家医院进行的断肢再植手术并不成功，转至上儿贵州医院后，孩子的患肢处于静脉缺血状态，组织氧饱和度降低，肢端发黑。
患儿患肢情况
基于这些情况，他们考虑请贵州省人民医院显微外科邹永根主任医师团队为孩子进行第二次断肢再植手术。但当时摆在医护团队面前更迫切的问题是，诗诗的生命体征并不稳定：因年龄小、断肢程度严重等原因，导致她失血过多，当时心率很快。
在医院组织的多学科会诊（MDT）中，专家一致认为，首要的任务是挽救患儿的生命，先稳定住生命体征，暂不考虑再次进行断肢再植手术。
接下来，诗诗在 PICU 病房度过了关键的一天，她接受了输血浆、调整电解质平衡等一系列调整，最紧迫的内环境紊乱和贫血问题最终得到了改善，心率和血压等生命体征逐渐稳定了下来。
此时，是否进行第二次断肢再植手术，成为亟需考虑的问题。邹永根告诉"医学界"，在过去，如果他的团队遇到肢体离断超过 24 小时的患者，可能只会给出一个方案：救命，然后截肢。
他解释说，一方面，诗诗的右小腿离断时间已远超移植成活率高的最佳时间—— 6 小时，长时间缺血易致组织坏死及血管广泛栓塞，处理难度极大；另一方面，孩子的年龄太小了，手术过程及围手术期都将面临很大的挑战。
"所以，按照常规，我们不会考虑再对她进行断肢再植手术了。"邹永根说，"可是这个孩子只有三个月大啊！截肢将对她的一生造成非常巨大的影响。"
为了尽最大的努力为诗诗保留这条严重受伤的腿，邹永根团队和诗诗的父母进行了充分的沟通，向家属再三说明，如果再植失败，为了保住孩子的生命，可能只好给她截肢了，对于这一残酷的结果，家属要做好思想准备。
最终，在经过多学科会诊（MDT）讨论后，医生们决定，为诗诗进行这次临床上罕见的手术。
3 小时完成手术，还原过程和难点
手术是在 6 月 22 日晚上 7 点开始的，此时距离诗诗右小腿离断已经超过了 43 个小时，显微外科邹永根团队与儿童重症医学科、麻醉科等多个科室进入了手术室准备手术。
团队制定的方案是，先在术中进行肢体探查，尽可能寻找可用的血管，必要时考虑进行血管移植。
据邹永根介绍，术中，他们发现患儿的胫前、胫后两组血管都已残断并栓塞，动脉和静脉全部堵塞，此外，右小腿还有大量坏死的肌肉。
手术团队首先清理了断肢处坏死的肌肉、血凝块等，并剪断了因车轮碾压导致内膜损伤、长段栓塞的血管。考虑到受伤肢体的血管已经全部栓塞，团队决定进行血管移植。
邹永根介绍说，"我们将受损的 6 根血管（胫前 3 根、胫后 3 根）全部更换，并将保留较好的血管重新连接起来，使用大隐静脉和小隐静脉的一段，桥接了胫前和胫后的动脉和静脉。"
团队首先处理的是胫后血管，当血液开始从新的血管中流通时，他们看到了希望。随后，他们又处理了胫前血管，在观察到没有明显的漏血后，3 个小时的手术顺利结束。术后，诗诗被送入 PICU 观察。
显微外科邹永根团队正在为诗诗手术
此后，经过上儿贵州医院 PICU 团队的精心护理，诗诗的生命体征平稳，断肢慢慢红润起来，血液循环也逐渐恢复，肢体最终成功存活。术后第三天，诗诗脱离了呼吸机，转入普通病房接受后续康复治疗。
邹永根告诉"医学界"，此次为诗诗施行的手术存在诸多难点，其中最关键的问题是儿童血管较细且脆弱，尤其是血管受到碾压损伤后，缝合后更容易发生栓塞。
因此，在进行儿童血管缝合时，显微外科医生需特别采用外翻缝合技术，将血管边缘向外翻转进行缝合，确保 100% 的血液通畅性。
此外，由于儿童血管直径小、血管壁薄，缝合的针距相比成人而言，需要缝得更密。
缝合完成后的包扎方式也需特别注意。"不能对儿童肢体进行过紧的包扎，因为他们的血管和组织更柔软，无法承受过大的压力，过紧的包扎会导致血液循环减慢，从而增加血栓形成的风险。"邹永根说。
他还强调，虽然儿童和成人在解剖结构上相似，但患儿年龄越小、体重越轻，在面对围手术期失血和紧急情况时，越容易出现多项生理指标的波动，尤其是心脏骤停的发生率相对较高。因此，此次手术的成功，也得益于上儿贵州医院成熟的 PICU 团队的保驾护航。
黄栋向"医学界"介绍，PICU 团队此次的主要工作是密切监测孩子的生命体征，确保其呼吸、循环状况良好，以便血液和营养能够到达受伤的肢体，从而为肢体再植创造条件。
在再植过程中，他们需要评估患儿血管功能，检查血管内是否有血栓，并在清理血栓后进行血管吻合；术后，还需要密切观察再植肢体的存活情况，予以患肢保暖、防止再植血管痉挛及血栓等的发生，并及时判断是否存在动脉或静脉缺血等问题，予以相应处理。
患儿家属为儿童重症医学科赠送锦旗
经过上儿贵州医院多学科团队的精心治疗和护理，目前该患儿已经出院，最新复诊结果显示，孩子的右肢屈伸功能表现良好，行走和跑步等功能均不受影响。
不过，考虑到孩子处于生长发育期，专家表示，还需要对诗诗进行长时间的随访，重点观察接受手术的肢体是否能像正常肢体一样随着年龄增长而发育，但从目前恢复来看，这次手术对诗诗未来的生活影响不大。
团队已完成超 500 例断肢再植手术
几十年来，随着显微外科技术的不断进步，国内外在小儿断肢再植领域的成功案例逐渐增多，成活率也显著提高，目前已达到 80% 至 100%。
尽管如此，3 月大的婴儿、右小腿离断超过 40 个小时且首次断肢再植失败，面对诗诗这样的案例，仍很少有团队愿意进行二次断肢再植的尝试，因为可以预见，即使做了，成活率也极低。但出于医生强烈的责任感和同情心，邹永根团队不得不做出搏一把的努力。
据邹永根不完全统计，他和团队目前已完成超 500 例断肢再植手术，其中约 1/5 是 18 岁以下的儿童患者，主要原因是高能量损伤。
"具体来说，包括车轮碾压伤、骑自行车时发生的高处坠落伤，以及摔倒后被石头扎伤等情况。"邹永根介绍，他们就曾处理过好几例骑自行车时发生的高处坠落伤病例。
此次诗诗这个病例，是他目前为止接诊过年龄最小、二次断肢再植距离断时间最长的患儿，因此也给他留下了极为深刻的印象。
他坦言，过去因为经验不足等原因，面对这种难度极大的手术，错过了一些尝试机会。此次手术的成功是一种很大的鼓励，也让他在未来遇到类似情况的时候，会更积极地和患者家属沟通，尽可能地尝试手术。
据了解，上海儿童医学中心贵州医院是国家区域医疗中心之一，于 2023 年 4 月正式开诊。该中心以儿童疾病治疗为主，由上海儿童医学中心作为输出医院，依托贵州省人民医院的儿科共同组建而成。
据黄栋介绍，得益于其独特的组建背景，该中心不仅汇聚了来自上海的儿科专家，还有贵州省人民医院的综合科室医生参与其中，为应对疑难复杂病情提供了更多专业支持和保障。
以儿童断肢再植手术为例，医院 PICU 就与显微外科邹永根团队多次合作，协助进行断肢再植患儿的监护工作，目前至少完成了 5 例断肢再植手术患儿的救治。
他们发现，儿童断肢再植手术成功与否与多个因素有关，包括手术医生的技术水平，特别是在血管和神经吻合方面的技能；PICU 团队的丰富经验，对患儿生命体征的管理至关重要；此外，麻醉科、小儿外科等则在术中、术后等环节发挥了不可或缺的作用。
（文中诗诗为化名）
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